Factores relacionados con la mortalidad por síndrome de distrés respiratorio neonatal
RESUMEN
Introducción:

La estimación del pronóstico del recién nacido con síndrome de distrés respiratorio neonatal es una exigencia del método clínico, sin embargo, no se encontró hasta la fecha un referente que describa a los recién nacidos afectados por esta enfermedad en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”.

Objetivo:

Diseñar una escala predictiva de la probabilidad de muerte del recién nacido con esta afección ajustado a las condiciones de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales del Hospital General Docente ”Dr. Agostinho Neto” de Guantánamo.

Método:

En el trienio 2016-2018 se realizó un estudio de casos (egresados fallecidos n=18) y controles (egresados vivos n=145) y se realizó el análisis matemático de 52 variables sociodemográficas relacionadas con la enfermedad o con la terapéutica, las que se ajustaron en un modelo de la probabilidad de muerte del neonato, adecuado a las condiciones de dicha unidad.

Resultados:

En los pacientes estudiados los factores que determinaron el riesgo de mortalidad fueron: el nivel de gravedad Grado III-IV (OR 99,8; p=0,0000), una respuesta insatisfactoria al uso de corticoides prenatal (OR 99,4; p=0,0000) y una puntuación Apgar 5 o menos a los 5 minutos (OR 35,1; p=0,0000).

Conclusiones:

Se diseña un modelo de probabilidad de muerte del recién nacido por síndrome de distrés respiratorio neonatal que demuestra que tenía una elevada capacidad predictiva.

ABSTRACT
Introduction:

The prognosis estimation of the newborn with neonatal respiratory distress syndrome is a requirement of the clinical method. However, no reference was found to date that describes newborns affected by this disease in the Neonatal Intensive Care Unit of the General Teaching Hospital "Dr. Agostinho Neto”.

Objective:

Design a predictive scale of death probability of the newborn with this ailment adjusted to the conditions of the Neonatal Intensive Care Unit at the Teaching General Hospital "Dr. Agostinho Neto" of Guantanamo.

Method:

A case study was conducted in the 2016-2018 triennium (patients discharge deceased n=18) and controls (patient discharged alive n=145) and was carried out a mathematical analysis of 52 socio-demographic variables related to the disease or to the therapy, which were adjusted in a model of death probability of the newborn, adapted to the Neonatal UCI conditions.

Results:

In the patients studied the factors that determined the risk of mortality were: the gravity level Grade III-IV (OR 99.8; p=0.0000), an unsatisfactory response to prenatal steroid use (Adrenal Cortex Hormones) (OR 99.4; p=0.0000) and an Apgar5 score or less than 5 minutes (OR 35.1; p=0.0000).

Conclusions:

A model of death probability of the newborn from neonatal respiratory distress syndrome is designed to show that it had a high predictive capacity.

Palabras clave:
    • recién nacido;
    • mortalidad neonatal;
    • distrés respiratorio neonatal.
Keywords:
    • newborn;
    • neonatal mortality;
    • neonatal respiratory distress.

Introducción

El Síndrome de Distrés Respiratorio Neonatal (SDRN) o Enfermedad de Membrana Hialina (EMH) es uno de las principales causas de morbilidad y mortalidad neonatal1,2) a pesar de que la administración de corticoides prenatales, el tratamiento posnatal con surfactante y el soporte respiratorio han posibilitado un incremento de la supervivencia, aún causa la muerte de cerca del 50 % de los recién nacidos fallecidos.3,4

Los artículos publicados sobre el tema SDRN en Cuba5,6,7 y en el extranjero8,9 revelan la pertinencia social de su estudio, y ponderan una gama de predictores del riesgo de muerte del recién nacido con SDRN10,11 cuyo control posibilita la reducción de la letalidad por esta afección; sin embargo, no se encontró hasta la fecha, un referente que describa a los recién nacidos afectados por esta enfermedad en la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”, donde la estimación del riesgo de mortalidad del recién nacido con SDRN es un problema no resuelto, al no contarse con un instrumento que con términos probabilísticos posibilite una valoración objetiva de este riesgo.

Por lo que se expresó con anterioridad, el objetivo de este artículo es diseñar una escala predictiva de la probabilidad de muerte del recién nacido con SDRN ajustado a las condiciones de la Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN) del Hospital General Docente “Dr. Agostinho Neto”.

Método

Durante el periodo 2016-2018, se realizó un estudio de casos y controles, autorizado por el Comité de Ética del hospital y conformes con las normas éticas de la Declaración de Helsinki. El universo de estudio fue el total de los recién nacidos ingresados en la UCIN con diagnóstico de SDRN (N=163). El diagnóstico de SDRN se realizó de acuerdo con los criterios que se revelan en la literatura científica.1

La construcción del modelo de probabilidad de muerte del recién nacido con SDRN se realizó en las siguientes fases:

  • Identificación de posibles variables de predicción (variable independientes): de enero de 2016 a diciembre de 2017, se compiló de las historias clínicas la siguiente información: variables del recién nacido [sexo, edad gestacional y peso al nacer, puntuación Apgar en el primer y quinto minuto de nacido, estadía en la UCIN, estado al egreso], del SDRN [nivel de gravedad según la puntuación de Silverman Andersen, tratamiento con inductores de maduración pulmonar (IMP), con surfactante o ventilación mecánica, complicaciones].

  • Asociación de cada variable con el resultado: se definió como variable dependiente o de resultado que el recién nacido se egresara fallecido. Se consideraron casos los recién nacidos fallecidos (n=18) y controles a los recién nacidos egresados vivos (n=145).

  • Evaluación de la capacidad de predicción en modelo independiente: se realizó una asociación univariada de las variables y el riesgo de mortalidad.

  • Construcción del puntaje de la escala: las variables más asociadas al riesgo de mortalidad se puntuaron basándose en los pesos o ponderaciones que debería llevar cada variable en la combinación lineal. Los resultados se consideraron como: Riesgo bajo (valores entre 0-0,39 puntos), Riesgo moderado (valores entre 0,4-0,69 puntos) y Riesgo elevado (valores entre 0,7-1,0 puntos). Se calcularon pruebas de validez (sensibilidad, especificidad, valores predictivos, valores de verosimilitud y área bajo la curva).

  • Cálculo de la precisión diagnóstica del modelo: se realizó una curva ROC (Receiver Operating Characteristic o Característica Operativa del Receptor) para determinar el mejor punto de corte y calcular el área bajo la curva.

  • Validación prospectiva del modelo: de enero a diciembre de 2018, se aplicó el modelo en una cohorte prospectiva de 50 recién nacidos con SDRN. El registro de las variables que conformaban la escala se hizo durante las primeras 24 horas de haber ingresado. Para la aplicación del modelo que se diseñó, el evaluador debía marcar la casilla que correspondiera con la variable que estuviera presente. Luego, aplicar la fórmula, para ello, cada variable presente se multiplica por 1 o por 0 si está ausente. Después se suman las puntuaciones y se obtiene la probabilidad de que el recién nacido fallezca. Se asumió que mientras más se aproxime la probabilidad a 1, mayor es el riesgo de morir. Se calcularon las pruebas de validez (sensibilidad, especificidad, valores predictivos, valores de verosimilitud y área bajo la curva).

  • También se validó la viabilidad del modelo con el uso del método Delphi; en esta tarea participaron 8 especialistas en Neonatología, con 17,5 ± 7,4 años de experiencia profesional y con un coeficiente de competencia por encima de 0,7. Estos fueron encuestados para ofrecer sus respuestas utilizando las siguientes categorías: Adecuado, Parcialmente adecuado y Poco adecuado.

Los datos obtenidos se procesaron con el programa SPSS versión 15 para Windows. Se realizó el análisis estadístico mediante la frecuencia absoluta y porcentajes en variables cualitativas, se calculó el riesgo por razón de posibilidades (OR: Odds Ratio), el riesgo atribuible porcentual (RAP) y el Chi Cuadrado de Pearson (X2), con un nivel de significación p < 0,05.

Resultados

En el periodo de estudio se registraron 15 652 nacimientos, ingresaron 163 recién nacidos en la UCIN por diagnóstico de SDRN, de los que 145 se egresaron vivos y 18 fallecieron. Estos datos implican que respecto al SDRN, la tasa de morbilidad proporcionada en el Servicio de Neonatología fue 1,0 % y en la UCIN fue 16,4 %, la letalidad fue del 11,0 %.

En la tabla 1 se muestran las variables más frecuentes en el subgrupo recién nacidos con SDRN egresados fallecidos, las que resultaron ser el SDRN Grado III-IV (OR 99,8; p=0,0000), una respuesta insatisfactoria al IMP (OR 99,4; p=0,0000) y una puntuación Apgar a los 5 minutos de 5 o menos puntos (OR 35,1; p=0,0000).

Variables con mayor probabilidad de determinar la muerte del recién nacido con síndrome de distrés respiratorio neonatal en la unidad de cuidado intensivos

Leyenda: P: probabilidad, IMP: fármacos inductores de la maduración pulmonar.

El análisis matemático que se realizó posibilitó el diseño de un modelo que facilita prospectar la probabilidad de fallecer del recién nacido con SDRN en la UCIN. (Tabla 2).

Modelo de probabilidad de muerte del recién nacido con síndrome de distrés respiratorio neonatal

Leyenda: IMP: fármacos inductores de la maduración pulmonar.

El modelo se concreta en una escala que facilita el cálculo de la probabilidad del recién nacido de morir por SDRN; para calcular esta se utiliza la siguiente fórmula, en la que Pf es la probabilidad de fallecer que tiene el paciente y E representa cada indicador:

Pf= (0,198 × E1) + (0,197 × E2) + (0,070 × E3) + (0, 044 × E4) + (0,035 × E5) + (0,027 × E6) + (0,022 x E7) + (0,175 × E8) + (0,121 × E9) + (0,111 × E10)

Para la comprensión de la aplicación del modelo se muestra el siguiente ejemplo (tabla 3), donde de acuerdo con la historia de la enfermedad actual simulada se identificaron los indicadores que se marcan con la letra x. Se trata de un recién nacido con SDRN Grado III, de 890 g de peso al nacer, puntuación Apgar a los 5 minutos de nacido de 4 puntos, de 27 semanas, que no respondió satisfactoriamente al uso de fármacos IMP. Evolutivamente presentó hemorragia pulmonar y neumonía.

Ejemplo de cómo aplicar el modelo propuesto

Al aplicar la fórmula se obtiene el siguiente resultado:

Pf= (0,198 × 1) + (0,197 × 0) + (0,070 × 1) + (0,044 × 0) + (0,035 × 1) + (0,027× 0) + (0,022 x 0) + (0,175 × 1) + (0,121 x 0) + (0,111 x 1) = 0,786.

De acuerdo con este resultado, el paciente tendría una probabilidad alta de fallecer, equivalente a un 78,6 %.

La tabla 4 muestra que los especialistas consideraron en la categoría adecuado al 100,0 % de los indicadores de la evaluación del modelo, lo que reveló la conformidad y satisfacción con la propuesta.

Resultado de la evaluación del modelo por parte de los especialistas

Leyenda: A: Adecuado; PA: Parcialmente adecuado; PoA: Poco adecuado.

La aplicación del modelo en una cohorte de 50 recién nacidos con SDRN mostró que aquellos que tenían escores muy bajos (punto de corte ≤ de 0,39) o muy altos (punto de corte ≥ de 0,7) presentaron una letalidad de 9,1 y 87,1 %, respectivamente, y los recién nacidos con escores intermedios (punto de corte 0,4 - 0,6), una letalidad de 27,3 %. La agrupación de los pacientes a partir de un punto de corte ≥ de 0,7 puntos mostró una sensibilidad, especificidad y valor predictivo superior al 87,0 % (Tabla 5).

Análisis estratificado de la puntuación del modelo validez del riesgo y probabilidad de muerte

La validación prospectiva del modelo corroboró que es sensible, pero sobre todo específico para predecir la probabilidad del recién nacido de morir por SDRN, pues se obtuvieron los siguientes resultados: sensibilidad (90,5 %; IC 95,0 %; 88,2-100,0 (p<0,001), especificidad (95,7 %; IC 95,0 %; 75,5-100,0 (p<0,01), valor predictivo positivo (93,4 %; IC 95,0 %; 75,2-100,0) y negativo (94,7 %; IC 95,0 %; 67,3-100,0), razón de verosimilitud positivo (12,5; IC 95,0 %; 2,7-37,9) y negativo (0,16; IC 95,0 %; 0,01-0,3). La curva ROC mostró la sensibilidad y especificidad del nuevo modelo como predictivo de mortalidad (área bajo la curva de 0,8438).

Discusión

Se constató que la letalidad del SDRN fue baja, resultado similar al de otros investigadores cubanos5,6 y extranjeros.8,11) Además, los factores asociados a la mortalidad por esta causa concuerdan con los que se revelan en la literatura.9,10,11

Las escalas de valoración de la gravedad posibilitan una apreciación objetiva de la situación clínica del paciente, determinar el pronóstico, evaluar la eficacia y eficiencia del tratamiento y una comparación más objetiva de resultados entre hospitales. Por lo anterior, el diseño de nuevas vías para la estratificación del riesgo de muerte del recién nacido con SDRN es un tema pertinente.

En la práctica médica se incrementa el uso de modelos pronósticos matemáticos para interpretar y predecir las dinámicas y controles en la toma de decisiones. Las escalas de gravedad clínica más utilizadas en recién nacidos son: la puntuación Apgar11, la escala de gravedad neonatal CRIB (Clinical Risk Index for Babies) y CRIBII12, las diferentes versiones del SNAP (Score for Neonatal Acute Physiology/Perinatal Extension: SNAP II y SNAPPE-II)13, la Escala de Mortalidad Neonatal-9 México (EMN-9 Mex)14, entre otras. Todas tienen una aceptable capacidad pronóstica y son buenos indicadores de gravedad del paciente crítico; sin embargo, para la evaluación concreta del recién nacido con SDRN sólo se encuentra la puntuación de Silverman Andersen14 cuya especificidad y valor predictivo se limita en la medida que el recién nacido tiene menor peso y edad gestacional, por lo que, por sí sola, es insuficiente.

Uno de los objetivos de trabajo del Minsap para el año 201915 es reducir la mortalidad infantil, su logro hace necesario prever la presentación del SDRN e identificar los factores de riesgo que hagan que un recién nacido con esta entidad fallezca, lo que ofrece pertinencia al diseño de un modelo propuesto, que satisfizo las exigencias de los especialistas que participaron en su validación teórica.

La aplicación de la mayoría de las escalas se basa en la sustitución del valor del coeficiente β de cada variable en la fórmula de la regresión logística, lo que es difícil; por esta razón, se consideró que el modelo propuesto fuera cómodo a partir de una técnica sumatoria del peso de cada variable que lo conformaba.

El modelo que se diseñó permite el reconocimiento de aquellos recién nacidos con SDRN con mayor probabilidad de fallecer, de modo que es un instrumento para la vigilancia clínica y epidemiológica en la UCIN, que facilita una aproximación a la estratificación del riesgo de morir y a la medición de las necesidades de atención como grupo vulnerable, lo que enriquece la calidad del trabajo con un enfoque de alerta clínica, sustentado en el tratamiento matemático de la información.

En este estudio se identificaron las siguientes limitaciones: no se consideró la influencia de variables prenatales en la mortalidad del recién nacido con SDRN, amerita que se valide en una población más amplia de neonatos y en otros centros hospitalarios, y se compare su poder predictivo para mortalidad frente a las otras escalas. Se recomienda la realización de investigaciones cuyo campo de estudio posibilite dar respuestas a las limitaciones que se advirtieron en esta.

Conclusiones

Se elabora y valida un modelo de probabilidad de muerte del recién nacido con SDRN, sustentado en los siguientes factores más relacionados con este pronóstico: nivel de gravedad Grado III- V, respuesta insatisfactoria o carencia de tratamiento con IMP, puntuación Apgar a los cinco minutos de nacido igual o menor de 5, neumonía, coagulación intravascular diseminada, trastornos del equilibrio ácido-básico, hemorragia pulmonar, hemorragia intracraneal, peso al nacer igual o inferior a 1 000 g.

Referencias bibliográficas
Historial:
  • » Recibido: 18/01/2020
  • » Aceptado: 03/03/2020
  • » Publicado : 10/05/2020

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